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About pandemics, accident analysis models and (un)certainty: a model for COVID-19

03/08/2021. Jesús Ariza, Safety Technician at Mobility ADO. Spanish Version/Versión en español.🌐

In 1931, a few years after the Great Influenza Pandemic of 1918, Heinrich published his book Industrial Accident Prevention with the famous pyramid and its domino effect model to explain the causes of the accidents and the influence of human error.

Most of us have ever used this pyramid trying to explain a relationship between the number of fatal, serious, minor accidents, incidents, etc. However, Heinrich speaks in his book about “injuries” not accidents. He puts the focus on the consequences and not on the event.

Therefore, we could use his model to analyze the development of a pandemic and to establish a linear relationship where less people with mild symptoms (or even asymptomatic if we would expand the pyramid a step further) would also decrease the severe cases and finally the number of deaths.

pyramid pandemic

Source: Own elaboration.

This idea of linearity (and proportionality) that underlies Heinrich’s model fits perfectly into simple systems (or at least simplified in our observations) and the immediate conclusion would be that by reducing the number of people infected, as if it were a domino, the number of serious cases and ultimately deaths would also be reduced.

This idea is tempting but during the last century it was seen that the model was too simple. In complex systems, or even in industries with high safety standards, accidents continued to happen. Some of them of notorious severity (nuclear sector, chemical, etc.).

And so, linear thinking evolved to reach the James Reason model known as the “Swiss cheese” model. In this model, accidents are caused by different causes, often latent, and placed at different levels of the organization that in certain circumstances overcome the existing barriers and generate the accident. This model has even used to show the different barriers to prevent a pandemic (coronavirus, malaria, etc.).

Source: International SOS

The great influenza pandemic of 1918 in Western Samoa

Among all the documented stories about the 1918 pandemic, we find one especially interesting for its apparent “simplicity” to be analyzed with this type of models. It is the one experienced in the Samoan islands in the South Pacific. At that time they were divided into Western Samoa (under the tutelage of New Zealand) and American Samoa (under the tutelage of the United States).

The virus arrived in Western Samoa on 7 November 1918 with a ship coming from New Zealand and with part of the crew already infected. In two months, a fifth of the population died. Instead, the governor of American Samoa, located a few miles away from Western Samoa, decreed a strict quarantine that resulted in no casualties.

Relying on Heinrich’s model it would be easy to establish a similarity between the domino model and the circumstances that lead to the spreading of the disease among the population so that if you avoid the first contagion you manage to avoid the rest (the famous patient O?).

However, the reality is usually not so simple, not even in a small island in the Polynesia, and when we analyze in a superficial way the events that occurred in both islands it would be more appropriate to use the Swiss cheese model in which the need for several causes is pointed out.

We might think about the ease of quarantining on an island, simply blocking the port at the entrance of any outside ship (not counting the need for supplies to arrive), but these islands were known to nineteenth-century European explorers as “Navigator Islands” because of the Samoans’ skidding skills so the governor of American Samoa had to establish a system of alliances and convinced the tribal leaders so that there would not be a trickle of contacts between the different islands.

As a summary, these would be the most relevant facts in both islands that could be organized in one of the different representations of the Swiss cheese model, establishing the failures/successes at the different levels (organization, environment and individual) that led to such opposite results.

Heinrich’s and Reason’s models share to varying degrees the idea of linearity, cause-effect relationships and probability of error and they are the ideas we have in mind in an accident investigation or in a risk assessment.

Walking towards systems approach

However, in the mid-twentieth century some researchers already recorded the limitation of this linear approach and the difficulty of clearly establishing cause-effect relationships, at least in complex systems. They went on to understand some systems as “tangent” structures that feed back as shown in the following figure that describes the development of related processes in the economic field.


Figure 2.2 Mutually coupled procesess, ‘The Functional Resonance Analysus Method’

An alternative way of understanding the development of a pandemic with this approach would be the following, understanding that we are no longer talking about the parts of a linear system with a certain probability of “failing” but about functions in a dynamic system that have a potential “variability” that in turn influences individually or in aggregate the development of the entire system.

Source: Own elaboration

This type of thinking is the conceptual basis of systemic models such as the Functional Resonance Analysis Method (FRAM) of the Professor Erik Hollnagel. In this model, the functions of a system are interrelated based on six aspects that characterize them and that are graphically represented by hexagons related according to the dependence between functions.

fram method hollnagel

Source: The Functional Resonance Analysis Method

Following the example of pandemics, a possible graphical representation using the FRAM would be as follows:






 Source: Own elaboration

Although graphically it is both interesting but complex what really adds value are the principles in which the method is based:

– Equivalence between failures and successes. It is assumed that the origin of both is in the variability of the system and not in a binary system where success has an origin (usually following the rules, the correct functioning of a piece, etc.) while failure has the opposite origin (skipping the rules, breaking a piece, etc.).

– Approximate adjustments. In socio-technical systems our knowledge about the operation of the system is always limited which makes, together with the limited availability of resources, that we constantly must adapt to our decisions and actions to the existing degree of knowledge.

– Emerging results.  In relatively simple systems, where their parts can be easily decomposed, the causes can be as real as the effects produced. However, in socio-technical systems the effects can be produced by transient phenomena that must be “reconstructed” rather than “found”.

– Resonance.  The last principle reflects that the dependencies between functions go beyond cause-effect relationships and are more similar to the tangent structures that we mentioned earlier so that a small variation in the mutation of a virus could “emerge” as one of the causes that combined with the rest of the functions of a system (health policies, capacity of the health system, population density, population pyramid, etc.) ends in an undesirable outcome such as a high mortality. Recalling the famous butterfly effect, we could talk about the flutter of a bat in one part of the world can cause a collapse at the other end of the world.

I would not dare to say that one model of thinking is better than the other although clearly to understand the world in which we live I have a predilection for Hollnagel’s ideas. One point to consider when choosing one model or another is the level of detail at which we are moving to understand the system analyzed.

For instance, I would not use FRAM to analyze a fall from a ladder but I would use it to analyze the whole system that leads to the previous conditions so that at a given moment that accident occurs and yet at another very similar moment it does not occur. Because that is one of the most powerful ideas behind this model. The idea that certainty is given only by the retrospective of the situation studied but that we live in the uncertainty generated by the variability of the system itself.

It is not a question of disdaining “old” models in favor of “new” models without a critical analysis. We must remember the fundamentals of the scientific method in our profession as my old zoology book explained better in its introduction:

“Scientific knowledge undergoes constant revision and occasionally radical alteration as scientists constantly probe the nature of the world. Flaws and errors are found and corrected, previously contradictory results are harmonized under a new theory, neglected facts suddenly gain importance.

Science is a dynamic process taking place simultaneously on many fronts. Hypotheses are framed, experiments and tests are devised, theories are supported or rejected, and no conclusion is beyond revision if new observations or results warrant the change. It is from this constant intellectual ferment that the real strength and excitement of science springs”.

In conlusion, I would just add that:

as long as the legislation forces us to use the same ideas and models to assess risks or investigate accidents… we will have to do so;

as long as the urgency of circumstances forces us to protect ourselves with the same methods as a century ago… we will have to do so.

but also:

➡️ no one, not even ourselves, should limit our ability to expand the way we understand and analyze the reality ⬅️

Sobre el autor

Jesús Ariza Jesús Ariza has a degree in Environmental Sciences and works as Safety Superior Technician at Mobilty Ado. He has developed his professional career in different areas of occupational health, safety and environment. He complements his work activity with participation in initiatives to disseminate and develop new visions and tools such as Safety II, FRAM, etc.

* The opinions expressed by the author are strictly personal and should not be construed as official views of Mobilty Ado or PRLInnovación.


Blog PRLInnovación

Del Día de la Seguridad, al Día del Medioambiente

03/06/2021. Por Jesús Ariza, Técnico de PRL en Mobility ADO.

El 5 de junio se celebra el Día Mundial del Medio Ambiente, centrado este año en los ecosistemas y especialmente en su restauración. Posiblemente sea una de las conmemoraciones más destacables de los últimos años porque este en particular marca el inicio del Decenio de las Naciones Unidas sobre la Restauración de los Ecosistemas con el lema:

“prevenir, detener y revertir la degradación de los ecosistemas en todo el mundo”

No cabe duda de que son cuestiones interesantes y necesarias, pero que a priori quedan lejos del día a día del mundo de la seguridad laboral. Y aunque muchos profesionales de la prevención hemos tocado también el área de medioambiente, en la mayoría de las ocasiones ha sido motivado principalmente por la necesidad de mantener sistemas de gestión basados en normas ISO que poseen estructuras similares.

Más allá de las similitudes entre los diferentes sistemas de gestión, es evidente, al menos desde un enfoque antropocéntrico, que en ambas áreas la preocupación por la salud humana es un punto central común y menos artificial.

Los Límites del Crecimiento y la Evolución de la Salud

En un ensayo sobre Los límites del crecimiento (uno de los libros de referencia en materia medioambiental de las últimas décadas) recogido en Environment: why read the classics, se hacía referencia al cambio de paradigma que supuso esta publicación así como a otros informes posteriores que han ido dibujando el marco actual en el que nos movemos.

Unos límites medioambientales impuestos por un planeta finito a modo de “techo medioambiental” (pérdida de biodiversidad, cambio climático, contaminación, etc.) y en paralelo las cuestiones sociales como el derecho a la salud, entre otros, que se perfilan como un “suelo social” o condiciones básicas de bienestar que debemos mantener si queremos evitar injusticias sociales y los problemas derivados de ellas.

Fuente: traducción a partir del ensayo “Los Límites del Crecimiento revisado” de Tim O’Riordan.

La preocupación por la salud humana ha continuado evolucionando marcada por estos límites, seamos o no conscientes de ellos, y desde el punto de vista más social en lo que toca a la seguridad laboral podríamos decir que entre las diferentes filosofías y movimientos que siempre se dan en cualquier área, Vision Zero ha sabido poner el foco en la salud de las personas en un sentido más amplio y más allá de un mero cumplimiento legal.

En el mundo del medio ambiente y el cuidado de la salud del planeta se ha producido una evolución similar que también está desembocando en nuevas filosofías como One Health, tan de moda ahora por la pandemia, que promueve la idea de aumentar la comunicación y la colaboración interdisciplinar en el cuidado de la salud de las personas, los animales y el medio ambiente, entendiendo que todas están ligadas entre sí.

Y por supuesto, como mejor evidencia de esta evolución, están los famosos ODS de Naciones Unidas donde se pueden encontrar muchos puntos en común entre el mundo del medio ambiente y el de la salud de las personas, entornos laborales incluidos, y a los que también se hace referencia en la última guía de Vision Zero cuando se habla de:

promover la conexión entre los ODS, la RSC y la Seguridad, Salud y Bienestar”

Estos ODS se están convirtiendo en una palanca de cambio muy interesante en esta evolución, tanto para grandes empresas que se están sumando a ellos en los últimos años o que incluso han participado en su elaboración, como para un gran número de empresas nuevas que están surgiendo con la filosofía de los ODS en su ADN. 

Hace unos años tuve la suerte de conocer a una de estas nuevas empresas, ejemplo de lo que también se ha llamado el cuarto sector y que “a diferencia de los tres sectores económicos tradicionales […], se compone de un nuevo modelo de empresas híbridas que no sólo tienen objetivos de beneficio económico, si no también tienen objetivos de desarrollo social, y que no encajan completamente en una única de esas 3 definiciones, sino en la intersección entre los sectores público, privado y social, definiendo un marco empresarial con valores éticos más equilibrados.

Oficina ecológica Greenpeace España. Fuente:

Se trata de SATT TRIPLE BALANCE, un estudio de arquitectura especializado en diseñar espacios que cuidan la salud de las personas y el medio ambiente y que demuestra cómo lleva en su ADN el cuidado de la salud en su sentido más amplio con la forma de diseñar entornos de trabajo o los barrios donde realiza sus proyectos y que en muy pocos años ha recibido premios en materia medioambiental con sus proyectos de rediseño de centros de trabajo como la Sede Greenpeace Madrid o la oficina de Triodos Bank en Málaga. 

Esta forma de entender el diseño de los espacios de trabajo supone un avance en los pilares de Salud y Bienestar, a veces ensombrecidos por la inmediatez y la urgencia a la que nos obligan los aspectos relacionados con la Seguridad, que también se recogía en aquella primera Guía de orientación sobre Vision Zero de PRLInnovación, que señalaba como objetivos:

“ocuparse más intensamente de la prevención de enfermedades, relacionadas o no con el trabajo, y promover la salud”.

Por desgracia, ha tenido que ser una pandemia la que haya puesto en primer orden de prioridad algunos asuntos siempre relegados a un segundo plano como el teletrabajo, la conciliación y la flexibilidad de los espacios de trabajo. ¿Qué organización no se ha planteado su futuro en estos términos desde el pasado mes de marzo de 2020? ¿Cómo organizar las nuevas formas de trabajo sin perder de vista la seguridad, salud y bienestar de los trabajadores/as? ¿Cómo garantizar que un espacio cerrado es seguro? ¿Cómo hacer partícipe a trabajadores/as de una cultura de prevención “empoderante”?

Calidad de los Ambientes Interiores

Y quizás, de entre todas las cuestiones que podríamos seguir preguntándonos, una de las más relevantes en esta época pandémica son aquellas relativas a la calidad de los ambientes interiores; es decir, la calidad del aire de los ecosistemas laborales donde pasamos gran parte de nuestro día.

Con esa idea de enlazar diferentes filosofías con los ODS, podríamos concretar como ejemplo los puntos 2 y 5 de las 7 Reglas de Oro Vision Zero, en las que se habla respectivamente de “Identificar peligros” y “Velar por la seguridad y salud en las máquinas, equipos y lugares de trabajo”.

En el trabajo realizado por SATT en el diseño de lugares de trabajo, estos puntos se concretan en el análisis de peligros en base a diferentes referencias internacionales, muchas de ellas no incorporadas a día de hoy en la legislación nacional en materia de riesgos laborales (o legislados muy vagamente en relación a otras legislaciones europeas como Alemania o los países nórdicos) que suponen un importante esfuerzo de innovación en la calidad del aire interior a través del uso de materiales que no contengan compuestos perjudiciales para la salud como son los COVs (Compuestos Orgánicos Volátiles) o los formaldehidos.

Un buen ejemplo de cómo te posiciona una aplicación temprana de estas dos reglas de oro es el hecho de que las oficinas que ha diseñado SATT incorporan en origen sistemas de medición de la calidad del aire, tanto para CO2 como para el resto de contaminantes químicos citados, siguiendo la línea de certificaciones del International WELL Building Institute™ (IWBI™), una de las más conocidas internacionalmente en medición de estándares de Salud y Bienestar en los espacios de trabajo y que en su web para España y América Latina permite consultar en tiempo real el nivel de estos contaminantes en sus oficinas. Todo una declaración de intenciones también en cuanto a transparencia en la información.

Fuente: datos accesibles al público en

La comparación es inevitable cuando en la mayoría de las organizaciones el avance más reciente en este tema ha tenido que venir de la mano de la pandemia y la urgencia de mejorar la ventilación de los ambientes interiores y sólo haciendo referencia a la concentración de CO2. Se podría decir que en este aspecto el enfoque de cumplimiento del mínimo legal que tanto sufrimos en el mundo de la seguridad laboral nos ha hecho llegar tarde y mal a la solución del problema.

Sin embargo, tomar en cuenta la calidad del aire desde la etapa de diseño del edificio tiene mucho que ver con Visión Zero. En edificios diseñados bajo estos criterios medioambientales, estos sistemas que aseguran la calidad del aire nos protegen mejor frente al “accidente” de contagiarnos. Su razón de ser es mantener unos estándares de calidad constantes que inciden cada día y a largo plazo en la salud de los ocupantes del espacio con el punto de mira puesto en eliminar el riesgo de las concentraciones de esos elementos tóxicos.

Además, se trata de un proceso integral que involucra a los distintos actores dentro de una organización, por lo que requiere su empoderamiento y compromiso con la estrategia general de Seguridad, Salud y Bienestar. Tiene que ver con:

⭕ la elección de materiales sanos para la construcción,

⭕ el monitoreo constante de los índices de calidad,

⭕ la formación en el mantenimiento de los espacios,

⭕ el uso de materiales de limpieza saludables…

Todo ello con el horizonte de “cero daño” para la salud como principio rector. 

Confort Térmico, Acústico y Lumínico

De nuevo, lejos de una visión focalizada exclusivamente en el accidente de trabajo, en SATT se plantea el bienestar desde la etapa de diseño de los espacios de trabajo, abordando dimensiones medibles y transversales a la actividad de la organización y sus trabajadores. 

Aplicado a la calidad de la luz, esto se traduce en un diseño que tiene en cuenta aspectos que van más allá de la mera medición puntual de la cantidad de luz en cada puesto de trabajo. Otros factores entran en juego:

⭕ el IRC Índice de Reproducción Cromática,

⭕ el aprovechamiento de la luz natural,

el uso y necesidades propias de cada espacio, tipo de actividad, perfil de la persona y equipos…

Lo mismo ocurre con el confort acústico y térmico, no basta con cumplir las exigencias puramente legales, como comentábamos antes. Se trata de implementar una visión integral que propicie no ya la ausencia de accidentes (imposible, como sabemos), sino las condiciones óptimas de bienestar buscando minimizar el daño, sí, pero con un objetivo aún más ambicioso: maximizar el bienestar, la salud y, a la postre, el rendimiento laboral. 

Como estos, hay muchos otros tantos indicadores que guían esta forma de integrar la salud y el bienestar. Desde la alimentación, a través del control de la calidad del agua o la promoción de productos saludables, hasta la integración del ejercicio físico en centros y espacios de trabajo mediante el impulso del diseño y movilidad activas en el seno de las organizaciones. Un ejemplo: podemos instalar un desfibrilador por cada planta, por cada departamento o cada metro y medio… (visión preventiva clásica) pero, ¿por qué no fomentar el uso de las escaleras y la bicicleta o formar y/o ofrecer nutrición saludable desde la fase de diseño?

La Salud del Planeta

Siguiendo la senda de la filosofía “One health” de la Organización Mundial de la Salud, podemos pararnos por último a hablar, como hace la OMS, de la salud del planeta. En esta dimensión, podemos asimismo ponernos las “gafas” de Visión Zero dibujando un claro paralelismo entre la salud y los accidentes dentro de los entornos laborales con la sostenibilidad y el impacto de la actividad humana sobre el planeta. 

La visión SATT de la ecología y la sostenibilidad parte de la asunción de que toda actividad humana, en este caso la edificación o rehabilitación de edificios, conlleva un impacto sobre el medio ambiente:

“No existe el ‘impacto cero’ ni los ‘cero accidentes’… pero, al igual que dirigimos la prevención hacia el cero daño, podemos orientar la construcción y el uso de edificaciones hacia un mínimo impacto”.

O, yendo más allá, buscando activamente la creación de un impacto positivo. Para ello, se siguen 3 etapas: Medir, Minimizar y Compensar, que son clave para recuperar nuestros ecosistemas urbanos y que se garantizan mediante la certificación CO2 nulo, así como fomentando el uso del transporte público o la bicicleta como medios principales de transporte, mitigando ese otro gran problema silencioso de salud que es la contaminación de nuestras ciudades.

Como en la restauración de ecosistemas y su impacto económico, también en la seguridad existen estudios sobre la rentabilidad económica de la promoción de la salud como los recogidos en los informes realizados por la Red europea de promoción de la salud en el trabajo (ENWHP), que estima que “existe un retorno positivo de las inversiones en seguridad que se hace visible a través de la reducción del absentismo, la mejora de la salud y de la productividad“. Asimismo, numerosas encuestas revelan que la mayoría de los trabajadores tienen en cuenta su salud y bienestar a la hora de escoger o permanecer en una empresa.

En definitiva, las empresas que hacen de una oficina saludable su centro de actividad no sólo están reduciendo sus gastos de personal e incrementando su capacidad de atraer y retener el talento, sino que también están adoptando un mecanismo de supervivencia hacia un futuro incierto. Han convertido su espacio de trabajo en un elemento diferenciador, especialmente tras la irrupción de la pandemia.

Y lo que es más importante: están poniendo su granito de arena para prevenir, detener y revertir la degradación de los principales ecosistemas en los que pueden actuar de forma directa, sus propios centros de trabajo, haciendo gala de un antiguo proverbio chino:

“Más vale ser bueno en casa, que quemar incienso en algún sitio lejano”.

Provervio chino.

Por Jesús Ariza, con la colaboración y agradecimientos de Paloma Domínguez Liñan y Eduardo Ocaña González de sATT.


  • El ensayo de Tim O’Riordan sobre los Límites del Crecimiento se encuentra en el libro Environment: why read the classics (editado por Sofía Guedes Vaz).
  • Guía de orientación sobre Vision Zero de PRL Innovación.
  • La definición de Cuarto Sector está obtenida de Wikipedia.
  • Los indicadores de calidad del ambiente interior citados se pueden ampliar en la Herramienta Verde del GBCe.
  • CO2NULO es una certificación desarrollada por ECÓMETRO para aquellos edificios que cumplen una serie de condicionantes y no tienen emisiones de CO2.
  • El Instituto Tecnológico de Galicia (ITG) es partner del International WELL Building Institute™ (IWBI™) en España.
  • El proverbio citado aparece en el capítulo 2 de Las edades de Gaia (James Lovelock). 

Sobre el autor

Jesús Ariza es Licenciado en Ciencias Ambientales y Técnico Superior en PRL. Ha desarrollado su carrera profesional en diferentes sectores en las áreas de seguridad y salud en el trabajo y medioambiente. En paralelo complementa su actividad laboral con la participación en iniciativas para divulgar y desarrollar nuevas visiones y herramientas como Safety II, FRAM, etc

* Las opiniones vertidas por el autor son estrictamente personales y no deben interpretarse como puntos de vista oficiales de Mobilty Ado ni de PRLInnovación.

28A | “Somos de oro”: el apoyo de PRLInnovación a los profesionales de la SSB


Por PRLInnovación.

Algunas personas (y sólo algunas) de la generación de los coautores de este artículo sonreirán al recordar la serie de televisión Las chicas de Oro. Y casi como decía una de ellas, Sophía Petrillo (… “Sicilia, 1929”), nos remontamos a las olimpiadas de Barcelona 1992 para encontrarnos con otras chicas y profesionales de oro: el equipo de hockey hierba femenino que ganó la medalla de oro. Sin embargo, no muchos conocen que la historia de esa medalla se remonta tiempo atrás.

España se clasifica para Barcelona 1992 y el seleccionador, Jose Manuel Brasa plantea los siguientes escenarios posibles al equipo preseleccionado:

    1. La primera opción era, sencillamente, salir a desfilar;
    2. podían aspirar a un quinto puesto…
    3. … o llegar a semifinales con posibilidad de medalla, aunque para lograrlo necesitaban concentrarse indefinidamente y correr con un “coste inhumano”.

La tentación de ganar medalla era grande, en igual proporción que el sacrificio que conllevaba, siendo conscientes que simplemente la participación ya era un logro.


Fotograma del documental Hockey del 92, mujeres de oro.

A nadie a estas alturas se le escapa que el equipo eligió la opción 3 a pesar del coste, porque cuando te enfocas en un objetivo la superación alcanza límites no experimentados antes. Y a estas alturas todos conocemos el desenlace: medalla de oro en olimpiadas de Barcelona 92.

En definitiva, en muchas ocasiones en la vida se trata de elegir cuando por circunstancias, a veces del azar, ésta nos coloca en una oportunidad clara de crecimiento y protagonismo.

Algo así ha ocurrido con la pandemia que estamos viviendo. Una situación que ha colocado a los profesionales de la Seguridad y Salud en las organizaciones en el punto de mira. Nos hemos clasificado, sin quererlo, para jugar en las ligas más potentes. Y ahora está en nuestra mano dar un paso adelante para competir al más alto nivel.

Quedaron atrás tiempos de queja, de lamentos y de inconformismo porque, haciendo de la desgracia virtud, somos quienes tenemos el criterio y la posición para demostrar que los profesionales que compartimos pasión por la Seguridad, la Salud y el Bienestar somos la pieza clave.

En apostamos firmemente por ello, y ya desde hace años pusimos en marcha la Línea de Trabajo de “Desarrollo profesional”, orientada a nuestros asociados para que definan los perfiles profesionales con los que desean jugar, y por supuesto dirigida a los empresarios, directores de operaciones, recruiter y directores de RRHH para clarificar de forma definitiva nuestras capacidades y potencial.

Esta es nuestra profesión y nuestra pasión. El futuro de los profesionales de la seguridad y salud lo construimos nosotros. Tenemos una tarea difícil y complicada, pero hemos demostrado que sabemos hacerlo. Y tú, ¿dónde quieres jugar?

Decidamos si queremos salir a desfilar en nuestras olimpiadas o queremos optar a medalla. El camino lo conocemos y el coste también. Yo decido ser de oro… ¿y tú?

Por si aun te lo estás pensando, aquí van 5 consejos no pedidos para llegar a la final de las olimpiadas de tu organización y convertirte en oro:

Visión: No pienses que lo que necesita tu organización hoy, mañana o este mes. Piensa en lo que necesitará a medio y largo plazo, y prepárate para ello. El entorno social, su plan estratégico global…es ahí donde debes estar alineado. Recuerda que “La única cosa peor que estar ciego es tener vista sin ninguna visión” Hellen Keller.

Huye rápido de la aversión a la pérdida: término económico que se refiere a la fuerte tendencia de la gente a preferir evitar pérdidas antes que conseguir ganancias equivalentes o mayores. O lo que es lo mismo, jugar a no perder en vez de a ganar. Aquí queremos ganar el Oro. No nos sirve salir a desfilar, recuerda.

Rompe con los sesgos y paradigmas que te inmovilizan: Lucha y apuesta. Gana o equivócate, pero no te quedes quieto. No pares de bailar. Lo que mantiene las peonzas en pie es el momento angular. Solo eso les permite seguir moviéndose. Nadie va a venir a buscarte. Y, otra pandemia para volver a estar en primera línea no la queremos, ¿verdad?

Busca en ti. Utiliza tus herramientas y crece. Has dedicado muchos años a formarte y es posible que no estés usando todo lo que sabes. ¿Necesitas alguna herramienta adicional? Busca en el mercado. Está lleno de personas deseando ayudarte.

¿Crees que los grandes logros y avances se han conseguido pensando en pequeño?  Piensa a lo grande. Sé ambicioso. ¿Te han dicho que no puedes? Demuéstrales lo contrario.

Esta es nuestra hoja de ruta. ¿Nos acompañas?

Autores: Julia DíazHugo Tovar . Especial agradecimiento a Luis Fermoso, periodista deportivo y subdirector de “Informe Robinson”, por crear grandes historias y acercárnoslas a todos.

🌐 Versión en inglés / English Version

¿Quieres participar (más) en PRLInnovación? Contáctanos y descubre: cómo funcionan las Líneas de Trabajo, qué proyectos están desarrollando, y cómo puedes mejorar tu Cultura Preventiva.

We are Golden


by PRLInnovación.

Some people (and only some people) of the generation of this article’s co-authors will smile when they think back to the television series, The Golden Girls.  And almost as Sophia Petrillo would say (…”Sicily, 1929), we look back at the Barcelona 1992 Olympic Games to find other golden girls: The women’s grass hockey team that won the gold medal. However, not many people know the story of this medal goes back even further. 

Spain qualifies for Barcelona 1992 and the coach, Jose Manuel Brasa, sets the following scenario for the pre-selected team:

España se clasifica para Barcelona 1992 y el seleccionador, Jose Manuel Brasa plantea los siguientes escenarios posibles al equipo preseleccionado:

    1. the first option was, simply, go out on parade,
    2. aim for fifth place,
    3. reaching the semi-finals with the chance of a medal, but to achieve it they would need to have endless concentration and run with an “inhuman cost”.

The temptation of winning a medal was big, in equal proportion to the sacrifice it entailed, they were aware that just participating in itself was a big achievement.


Still from the documentary Hockey ’92, golden women.

At this point, it was no secret that the team chose option 1, despite the cost because, when you focus on an objective, achieving it reaches limits never experienced before. And at this point, we all know the outcome: a gold medal at the Barcelona 1992 Olympic Games.

Ultimately, life is often about choosing when, because of circumstances, sometimes by chance, we are given a clear opportunity for growth and limelight.

Something similar has happened with the pandemic we are experiencing. It has been a situation that has placed health and safety professionals from organisations in the spotlight. We have qualified, without meaning to, to play in the most powerful leagues. Now it is in our hands to take a step forward to compete at the highest level.

Gone are the times of complaints, moans and non-conformity because, by turning a curse into a blessing, we are the ones who have the approach and position to show that the professionals who share a passion for safety, health and well-being are the cornerstones.

At we are firmly committed to this and that’s why we launched the “Professional development” line of work a few years ago.  Focussed on our partners for them to define the professional profile they want to play with, and of course, aimed at entrepreneurs, directors of operations, recruiters and HR directors to definitively clarify our capabilities and potential.

This is our profession and our passion. We will build the future of health and safety professionals. We have a challenging and complicated task, but we have shown that we know how to do it.

What about you? Where do you want to play?

We have to decide whether we want to go out and parade at our Olympic Games or we want to choose a medal. We don’t know the path or the cost either. I’ve decided to be golden….what about you?

In case you are still thinking about it, here are 5 pieces of unsolicited advice to reach your organisation’s Olympic final and become gold:

Vision: Don’t think about what your organisation needs today, tomorrow or this month. Think about what it will need in the medium and long term, and get ready for it. The social environment, its strategic global plan….that’s where you should be aligned. Remember that “The only thing worse than being blind is having sight but no vision” Hellen Keller.

Run fast away from loss aversion: an economic term referring to the strong tendency of people to prefer to avoid losses before achieving equivalent or greater gains. Or, in other words, playing not to lose instead of to win. Here we want to win the Gold. It is no use going out on parade, remember.

Break away from the biases and paradigms that immobilise you: Fight and commit. Win or make a mistake, but don’t stand still. Don’t stop dancing. The only thing that keeps spinning tops spinning is angular momentum. That’s the only thing that enables them to keep moving. Nobody will come looking for you. And we don’t want another pandemic in order to be at the forefront again, do we?

Look within yourself. Use your tools and grow. You have spent many years training yourself and you may not be using everything you know. Do you need any additional tools and knowledge? Look on the market. It is full of people wanting to help you.

Do you think that big achievements and advances have been reached by thinking small?  Think big. Be ambitious. Have you been told you can’t? Show them otherwise.

This is our road map, what about you? Will you come with us?

Autors: Julia DíazHugo Tovar. Special thanks to Luis Fermoso, sports journalist and assistant director of “Informe Robinson” (Spanish sports magazine programme), for creating great stories and bringing them to us all.

🌐Spanish Version / Versión en español.

Safety II, Safety III y el mundo de las margaritas

15/04/2021. Por Jesús Ariza, Técnico de PRL en Mobility ADO.

El mundo de las margaritas es un planeta imaginario creado por James Lovelock para explicar su teoría sobre Gaia basada en la hipótesis de que:

“la temperatura, el estado de oxidación, de acidez y algunos aspectos de las rocas y las aguas se mantienen constantes en cualquier época, y esta homeostasis se obtiene por procesos cibernéticos llevados a cabo de manera automática e inconsciente por el biota”.

Es decir, que el planeta Tierra se comporta como un superorganismo con capacidad para regular de forma inconsciente ciertos parámetros necesarios para la supervivencia de los organismos que la habitan, entre ellos los propios seres humanos. Este planeta sería similar al nuestro, iluminado por una estrella que se va calentando según envejece y que proporciona la energía necesaria para la vida, pero en este caso habitado sólo por diferentes tipos de margaritas: unas más oscuras y otras más claras.

Explica Lovelock que al comienzo de la vida en este planeta imaginario, con una temperatura relativamente baja, habrían predominado las margaritas oscuras debido a su mayor capacidad de absorber la radiación solar y que con su sola presencia aumentarían la temperatura del planeta al reflejar menos radiación.

Sin embargo, este aumento progresivo de la temperatura del planeta por la radiación absorbida y por el aumento de temperatura de esa estrella envejeciendo (hablamos de una evolución de miles de años) provocaría que, a partir de cierto límite, comenzaran a proliferar las margaritas de tonos más claros que actuarían en sentido contrario, reflejando la luz solar y manteniendo la temperatura dentro de ese rango adecuado para la vida.

Este mundo imaginario basado en procesos autoregulados es una versión ecológica del típico ejemplo del termostato de un salón, que se utiliza habitualmente para ejemplificar el funcionamiento de este tipo de sistemas que se estudian desde la cibernética. Y este enfoque cibernético es posiblemente una de las novedades más interesantes que aportan las nuevas visiones en seguridad como Safety II y Safety III, y más concretamente la influencia de la cibernética en los modelos de causalidad para la investigación de accidentes, análisis de procesos, etc. que sus autores proponen.


Una propuesta ya bastante conocida del profesor Erik Hollnagel en la que, de forma a veces excesivamente resumida, se la define como una aproximación que busca poner el foco en los aciertos y no solo en los fracasos como venimos haciendo tradicionalmente o en lo que él mismo denomina como Safety I.

El modelo de causalidad para la investigación de accidentes de referencia derivado de esta visión es FRAM (Functional Resonance Analysis Model) y que a efectos prácticos se puede considerar también como un método de trabajo.



Es menos conocido y en realidad es más una réplica de su autora, Nancy Leveson, al modelo propuesto en Safety II y para el que precisamente utiliza la misma terminología no entendiéndola como una evolución al estilo 2.0, 3.0, etc. sino como una contraposición a la propuesta Safety II.

En este Safety III se enmarca el modelo de causalidad de Leveson: STAMP (System-Theoretic Accident Model and Processes) y su método asociado para la investigación de accidentes, CAST (Causal Analysis using Systems Theory).

Las diferencias entre ambas visiones son explicadas por Leveson en un extenso trabajo en el cual critica duramente los postulados del Safety II desde su experiencia en el ámbito de la Seguridad en sectores tan críticos como el aeroespacial, el militar y en menor medida el nuclear. Pese a estas críticas, se deja entrever cierto reconocimiento a que estos postulados pueden encajar mejor en lo que sería la Seguridad en el trabajo, al menos en cuanto a la cultura reactiva que tienen muchas organizaciones que forman parte de lo que se define como Safety I.

Sin embargo, pese a las diferencias que se encuentran entre ambas propuestas, cuando se analizan en detalle hay una coincidencia de peso y muy significativa en el mundo de la Seguridad. Ambos basan sus modelos de causalidad en esos principios cibernéticos que ya hace tiempo calaron en otras disciplinas y que sin embargo nos cuesta incorporar en el mundo de la prevención, tan anclado todavía en el modelo del dominó o incluso del queso suizo, y que de forma más o menos consciente son postulados que aplicamos cuando realizamos una típica investigación de accidentes usando un árbol de causas.

El modelo de investigación utilizado “determina lo que buscamos, cómo continuamos la búsqueda de hechos y qué entendemos como relevante” (Nancy Leveson).

El modelo de causalidad detrás de cada método de investigación no es algo inocente y como resume bien Leveson “determina lo que buscamos, cómo continuamos la búsqueda de hechos y qué entendemos como relevante. Y en el caso de los modelos lineales la búsqueda suele terminar con algo/alguien a quién echar la culpa, que suele ser el operador humano.

Esta idea lineal la tenemos tan interiorizada que evidentemente también la hemos transmitido al análisis de la pandemia e incluso hemos podido ver varias adaptaciones “pandémicas” del modelo del queso suizo.

Fuente: Evaluación del riesgo de transmisión de SARS-Cov-2 mediante aerosoles (fig. 13)

Este tipo de análisis son necesarios para aterrizar las medidas preventivas más inmediatas… pero quedarnos en ellos a la hora de analizar sistemas, investigar accidentes, etc. nos hace perder una gran oportunidad de profundizar en la comprensión del sistema analizado y de proponer medidas que, lejos de quedarse en el error humano, sirvan para entender mejor esos sistemas que han fallado o que han permitido que las personas que los operan fallen.

El enfoque lineal nos lleva a las típicas evaluaciones de riesgos basadas en combinaciones de probabilidad y severidad, muchas veces irreales dado nuestro desconocimiento de la probabilidad real de ocurrencia de un suceso.

Sin embargo, un análisis sistémico permite incorporar variables como la percepción del riesgo y cómo esta influye en todo el sistema, sea éste una pandemia donde el número de contagiados (especialmente graves) influye en el comportamiento general de la población, o en nuestras organizaciones, donde la ausencia de incidentes o la falta de información sobre ellos durante largos periodos de tiempo puede cambiar nuestra percepción sobre la magnitud del riesgo y perder de forma gradual el foco en la efectividad real del sistema de control establecido.

Fuente: elaboración propia de Jesús Ariza, en base a la idea de “estructura de control de peligros” de STAMP (Safety III)

Volviendo a la Teoría de Gaia, Lovelock recupera, al final de uno de sus libros, un antiguo debate en el mundo científico sobre aproximaciones holísticas y aproximaciones reduccionistas, asemejándolas al deambular de un borracho que va de extremo a extremo de una calle cruzando constantemente una línea imaginaria que posiblemente sea el camino más acertado. Y explica que “el valor de Gaia en este debate es que, siendo el organismo vivo más grande, se puede analizar como un sistema global o, de un modo reduccionista, como una colección de partes“.

También en el mundo de la Seguridad tenemos que incorporar este debate, reconociendo la necesidad de métodos reduccionistas como los modelos lineales (que nos permiten avanzar a corto plazo o a nivel operativo) pero acompañándolos siempre de esa perspectiva holística que nos proporcionan los nuevos modelos sistémicos y buscando el término medio en este debate y en el caminar de nuestro propio borracho.


  • La teoría de Gaia revisada por su propio autor se puede consultar en Las edades de Gaia (James Lovelock)
  • El modelo STAMP y la visión general de su autora sobre Seguridad se puede consultar en Engineering a Safer World (Nancy Leveson)
  • El método FRAM se puede encontrar en FRAM. The functional Resonance Analysis Method (Erik Hollnagel)
  • Breve explicación sobre mitos e interpretaciones incorrectas sobre Safety II en el artículo MYTHS AND MISUNDERSTANDINGS publicado en la revista Safeguard en Junio de 2019 (Erik Hollnagel)
  • La descripción de Safety III y las ideas de su autora en contraposición a la visión Safety II se pueden consultar en el artículo Safety III: A Systems Approach to Safety and Resilience (Nancy Leveson)
  • Documento técnico “Evaluación del riesgo de transmisión de SARS-Cov-2 mediante aerosoles”, (fig. 13). Ministerio de Sanidad

Sobre el autor

Jesús Ariza es Licenciado en Ciencias Ambientales y Técnico Superior en PRL. Ha desarrollado su carrera profesional en diferentes sectores en las áreas de seguridad y salud en el trabajo y medioambiente. En paralelo complementa su actividad laboral con la participación en iniciativas para divulgar y desarrollar nuevas visiones y herramientas como Safety II, FRAM, etc

* Las opiniones vertidas por el autor son estrictamente personales y no deben interpretarse como puntos de vista oficiales de Mobilty Ado ni de PRLInnovación.

Herramientas de Concienciación: la Observación Preventiva de Seguridad (OPS)


Por Estíbaliz Añón Escribano, Ingeniera Industrial y Responsable de PRL.

Dentro de las herramientas que podemos utilizar para cambiar la percepción frente a la prevención de una organización, y, por tanto, ir creando esa Cultura Preventiva que vamos buscando, son las OBSERVACIONES PREVENTIVAS DE SEGURIDAD (OPS).

La OPS se basa en la búsqueda o identificación de actos inseguros que, recordemos, son la base de la pirámide de accidentes junto con las condiciones inseguras. Se puede definir la OBSERVACIÓN PREVENTIVA DE SEGURIDAD (OPS) u OBSERVACIÓN DE COMPORTAMIENTO como:

“una observación periódica y sistemática del comportamiento de las personas en su medio de Trabajo”.


1. 💪 Reconocer y reforzar los comportamientos seguros, motivando a todas las personas trabajadoras de la instalación a seguir aplicándolos.

2. ‼️ Buscar e identificar los actos inseguros que se pueden estar dando en una tarea o puesto de trabajo, previniendo incidentes con o sin lesión.

3✅ Comprobar la idoneidad de las normas/procedimientos y verificar su cumplimiento o la necesidad de modificarlas.

4. ➡️ Reforzar el liderazgo visible y observable tanto de los mandos como de la Alta Dirección en materia de prevención.

5. 💬 Hablar de Seguridad de manera constante y habitual. De las OPS´s pueden derivar medidas preventivas que mejoren la calidad y seguridad en el puesto de trabajo.

Destacar que no todas las organizaciones están preparadas para implantar un sistema de OPS. Para implantar un sistema que funcione, la madurez preventiva de la organización debe ser elevada, se debe conocer el concepto de acto inseguro y las personas trabajadoras de la misma han de ser receptivas a una corrección inmediata de las tareas sin considerarlo un ataque o una crítica.

Las fases para implantar un proceso efectivo son tres: 1) Diseño y planificación, 2) Realización y 3) Evaluación.


En la fase de diseño definiremos el procedimiento o instrucción que gestione tanto la realización como el reporte de resultados de las Observaciones de Seguridad. Es muy conveniente aprovechar herramientas que ya se estén utilizando en la empresa, tales como la notificación de incidentes, de averías o el registro de inspección de seguridad, para que no se perciba como algo “nuevo” o diferente y que la asimilación de su uso sea más sencilla.

No es imprescindible, pero ayuda el disponer de un checklist o un formato que facilite la observación con los puntos a revisar (guión) y sencillo de entender y cumplimentar. Varios de los puntos que se suelen revisar son:

o Equipos de Protección Individual EPIs: su presencia y el uso correcto de los mismos.

o Herramientas: uso de las mismas, si son adecuadas para el trabajo, si están bien mantenidas.

o Procedimientos de trabajo: si existen, si son adecuados, si se conocen.

o Reacción y posición de las personas trabajadoras ante las medidas y correcciones.

Para implantar un proceso de OPS eficaz, debe existir una planificación de las observaciones pública y conocida por todas las personas trabajadoras. Los observadores, a su vez, habrán pasado por un adiestramiento en la detección de actos inseguros y en la realización de OPS´s.

Posibilidades de planificación

Por Tareas

Definiremos todas las tareas por cada puesto y realizaremos una planificación sin que se repitan las tareas observadas, con una periodicidad en la realización de las mismas.

Verificaremos que se siguen y se conocen los procedimientos, que se indica la manera de desarrollar los trabajos de manera segura, la identificación correcta de los EPI´s…. Podemos informar y sensibilizar sobre primeros auxilios, actuación en emergencia, etc.

Por Puestos de Trabajo

Listaremos todos los puestos de trabajo y planificaremos las observaciones únicamente por puesto de trabajo.

En este caso, no observaremos tareas concretas, sino que estaremos un periodo de tiempo corto (entre 15-20 minutos), observando cómo desempeña su trabajo la persona observada.



Y por último y no menos importante hay que definir quiénes van a ser los observadores y tanto los observadores como las personas observadas han de ser formados y sensibilizados por un lado en la realización de las OPS´s y por otro, en el objetivo de las mismas. 🔴En ningún momento la observación preventiva se utilizará como herramienta sancionadora. De nada sirve una observación preventiva si se considera un ataque a la calidad del trabajo o una medida disciplinaria.

Y finalmente, la presencia de la Alta Dirección como observador en la realización de las OPS es fundamental, reforzando a su vez ese Liderazgo visible en materia preventiva frente a toda la organización .

Una vez formados los observadores y planificadas las observaciones, se procederá a implantar el procedimiento.


➡️ Preparar la observación: la persona observadora, en base a la planificación pública, estudiará previamente las tareas del puesto a observar, los EPI´s y/o herramientas que se deben utilizar, así como si ya se dispone de un procedimiento o instrucción para dicha tarea.

o En caso de observaciones por tareas, la fecha de realización será pactada con la persona observada.

o En caso de observaciones por puesto, el observador elegirá día y hora dentro de la flexibilidad de la planificación.

➡️ Realización

El observador se acercará a la persona que va a ser observaba y se presentará. Le explicará el proceso y cómo se va a desarrollar la observación.

o En caso de observaciones por tareas, se comprobarán los puntos que indica el checklist, la redacción del procedimiento y si este es adecuado o requiere de modificación.

o En caso de observaciones por puesto de trabajo, durante 15 minutos aproximadamente observará el desempeño de las tareas.  En caso de tareas extraordinarias, se puede dedicar más tiempo.

Si se produce un acto inseguro, parará de inmediato la misma y aplicará:

Las 3As


Invitar a la persona observada a que pare lo que está haciendo. 

Intentar que sea él mismo quien diga el acto inseguro que está cometiendo.


Hacer las preguntas adecuadas para que el observado deduzca las consecuencias que podrían reportarle la realización de un acto inseguro y qué va a hacer a partir de este momento para no repetirlo.



Mostrar interés por él y su seguridad.

Llegar a un acuerdo de cumplimiento de normas o de corrección del acto inseguro. Refuerzo positivo (aunque no sea de seguridad)

Si no se constata ningún acto inseguro tras la observación, tanto por puesto como por tareas, la persona observadora dedicará 5 minutos para comentar con el trabajador observado el resultado de la observación.

🟢Hay que felicitar SIEMPRE por los actos seguros.

Se registrarán los datos resultantes de la observación para su posterior análisis.


Tras un tiempo con el sistema implantado, podremos evaluar su efectividad. Para ello, nos podemos guiar, por ejemplo, con:


1. % de realización de la planificación de las OPS’s.

2. Nº Actos inseguros detectados

3. Nº procedimientos / instrucciones modificados.

4. Índices de Siniestralidad.

5. Índices de Proactividad

Y toda meta que hayamos definido previamente.

Mediante la implantación de un programa de Observaciones Preventivas conseguiremos, a lo largo del tiempo:


✅ Detectar actos inseguros y corregirlos: corrección inmediata, en el momento en que se detecte el acto inseguro.

✅ Detectar debilidades del sistema: formación, procedimientos, condiciones peligrosas, etc: Muchas veces, un acto inseguro deriva de un procedimiento inaplicable o de una falta de formación.

✅ Reforzar hábitos y comportamientos seguros, mediante refuerzo positivo y felicitación por actos seguros

✅ Motivar al personal

✅ Aumentar la Cultura Preventiva: demostrando que todos los mandos están implicados en la prevención, tomando parte en la planificación y realización de las observaciones. Por otro, hablando de seguridad constantemente.

Sobre la autora

Estíbaliz Añón Escribano es Ingeniera Industrial y desde los inicios de su carrera profesional en el año 2000, su ámbito se centra en la prevención de Riesgos Laborales y el Medioambiente, áreas que ha gestionado en empresas de diferentes sectores, como la industria Química, Alimentación y Gasista.

En la actualidad, además de su labor como Responsable de Seguridad, Salud y Medioambiente, también difunde contenidos relacionados con la Cultura Preventiva y las herramientas para implantarla.

* Las opiniones vertidas son estrictamente personales y no deben interpretarse como puntos de vista oficiales de PRLInnovación.

ISO 45001: nuevas visiones, nuevas herramientas

14/11/2020. Por Jesús Ariza, Técnico de PRL en Mobility ADO.

La palabra visión tiene diferentes acepciones, entre ellas “punto de vista particular sobre un tema, un asunto, etc.”.

La norma ISO 45001 nos aporta una evolución del punto de vista sobre la Seguridad y Salud en el trabajo que se percibe fácilmente cuando se compara con la anterior (¿antigua?) OHSAS 18001. Aquellos que todavía no hayan entrado a analizar en profundidad la nueva norma tienen así una oportunidad de interpretarla como una evolución del pensamiento en Seguridad y Salud en lugar de simplemente como una nueva serie de requisitos actualizados de una norma ya existente.

Esta evolución no es anecdótica y aunque no se expresa claramente en la introducción de la norma, se refleja posteriormente en los anexos cuando se indica que “los requisitos del documento deben considerarse desde una perspectiva de sistemas y no de forma aislada, sino teniendo en cuenta la interrelación entre los requisitos de diferentes capítulos”.

De hecho, desde un primer momento me llamó especialmente la atención la ampliación de la definición de riesgo tan diferente de la definición existente en OHSAS 18001 y, al mismo tiempo o quizá por eso, tan en la línea con nuevos puntos de vista sistémicos sobre la seguridad como Safety II.


Según OHSAS 18001 el riesgo es

la combinación de la probabilidad de que ocurra un suceso o exposición peligrosa y la severidad del daño o deterioro de la salud que puede causar dicho suceso o exposición;


Mientras que la ISO 45001 define el riesgo como

el efecto de la incertidumbre, una desviación de lo esperado que puede ser positiva o negativa.


Esta misma idea de resultado negativo, pero también positivo, se vuelve a recalcar en los apartados referentes a gestión del cambio donde se incide en que “los cambios pueden resultar en riesgos y oportunidades”.

Otro punto destacable es el liderazgo visible de la dirección, que en una definición más amplia incluye a quienes dirigen y controlan incluso sólo una parte de la organización, y que se enmarca en una línea muy cercana a lo propuesto en Vision ZERO aunque de todos los puntos quizás sea la evolución menos destacable en el sentido de que no deja de ser la consecuencia natural de alinear “la norma de seguridad y salud” con el resto de normas ISO que comparten la misma estructura de alto nivel.

Y tampoco hay que pasar por alto el guiño que se realiza hacia la Cultura Justa recalcando que una forma de demostrar liderazgo por parte de la Alta Dirección es aquella que se demuestra animando a los trabajadores a informar sobre incidentes, peligros, riesgos y oportunidades, etc. sin temor a represalias.


Más allá de la superficie

Quizás uno de los detalles que pueden pasar más desapercibidos en una comparación de ambas visiones sea la representación gráfica del ciclo PHVA, ampliamente conocido, pero que en la nueva norma incorpora nuevos elementos que influyen o que hay que tener en cuenta porque claramente influyen en el sistema. En la nueva representación se incorporan cuestiones tales como el Contexto de la organización que incluye cuestiones internas y externas así como las necesidades o expectativas de los trabajadores y otras partes interesadas. Y también, y no menos importante, el Liderazgo y participación de los trabajadores.

Uno de los puntos en común entre ambas normas sigue siendo la investigación de incidentes, accidentes, no conformidades, etc.; es decir, el análisis de cualquier circunstancia adversa de la que se puedan obtener lecciones aprendidas para mejorar el sistema y evitar su repetición. Pero incluso en este punto común se introducen nuevas ideas como la que se propone en una de las notas aclaratorias de la definición de incidente al admitir que:

“un incidente también puede producirse aunque no haya ninguna no conformidad”,

Es decir, sin un incumplimiento de un requisito.

Es evidente que en un análisis superficial de la norma se ven bastantes indicios de ese cambio de mentalidad derivado de la perspectiva de sistemas y que con diferentes nombres, modelos, aproximaciones, etc. también nos aporta nuevas herramientas para trabajar en seguridad y salud.

Actualmente existen al menos cinco modelos de investigación de accidentes basados en enfoques sistémicos según un artículo publicado hace unos años en Safety Science:

Figura. 1: Basado en el artículo Back to the future: What do accident causation models tell us about accident prediction? (Eryn Grant, Paul M. Salmon, Nicholas J. Stevens, Natassia Goode, Gemma J. Read)

Todos ellos aportan ideas y definiciones muy interesantes y algunos también aportan métodos específicos con los que desarrollar sus ideas. En concreto, Nancy Leveson con el método STAP (System Theoretic Process Analysis) derivado de su modelo STAMP y Erik Hollnagel que propone el propio FRAM más como un método que como un modelo en si mismo.

A modo de ejemplo, Leveson define el concepto “peligro” como un estado del sistema o un conjunto de condiciones que, unidas con las peores condiciones ambientales posibles, resultarán en un accidente o pérdida y recalca que “peligro” y “fallo” no son lo mismo, de forma que pueden ocurrir fallos sin que resulten en un peligro y a su vez un peligro se puede materializar sin que se haya producido un fallo anterior. Idea que recuerda rápidamente a la ampliación de la definición de incidente que hemos visto anteriormente.

La propia Nancy Leveson hace un repaso interesante de antiguos y nuevos dogmas en su libro Engineering a Safer World:

Figura 2. Traducido de Engineering a Safer World: Systems Thinking Applied to Safety (Nancy Leveson)

Por su parte, Erik Hollnagel con sus ideas sobre Safety II y su método de referencia FRAM nos propone una interesante herramienta para analizar los procesos de la organización desde un enfoque sistémico allí donde la complejidad de las relaciones que se producen entre las diferentes funciones del sistema no puedan ser entendidas de una forma exclusivamente lineal.

Sin quedarnos en la superficialidad de la representación gráfica del método, que fácilmente nos llevaría a crear imágenes estáticas de procesos dinámicos y a sustituir aquellos flujogramas que se incluían al final de los antiguos procedimientos de OHSAS 18001, lo que nos aporta este método es una base conceptual sólida sobre la que trabajar en equipo, con las aportaciones que cada nivel de la organización pueda aportar.


Figura 3. Elaboración propia a partir del FMV (Fram Model Visualiser)

Tenemos la base conceptual necesaria.

Tenemos nuevas herramientas con mucho potencial.

Y vivimos en una época donde muchos de los dogmas que teníamos interiorizados se están viendo cuestionados. Como en aquellos libros de Elige tu propia aventura, sólo necesitamos una voluntad real de evolucionar nuestras organizaciones, comenzando por nosotros mismos, y adaptarnos a los tiempos que vienen … ¿o ya han llegado?

En caso contrario siempre nos quedará el famoso “ha sido un error humano. Fin de la historia…”

y hasta la siguiente auditoría.


Sobre el autor

Jesús Ariza es Licenciado en Ciencias Ambientales y Técnico Superior en PRL. Ha desarrollado su carrera profesional en diferentes sectores en las áreas de seguridad y salud en el trabajo y medioambiente. En paralelo complementa su actividad laboral con la participación en iniciativas para divulgar y desarrollar nuevas visiones y herramientas como Safety II, FRAM, etc

* Las opiniones vertidas por el autor son estrictamente personales y no deben interpretarse como puntos de vista oficiales de Mobilty Ado ni de PRLInnovación.

Lo importante es medir: 5 modelos para conocer nuestro nivel de Cultura Preventiva

medir cultura preventiva

Por Estíbaliz Añón Escribano, Ingeniera Industrial y Responsable de PRL.

La investigación del accidente de Chernobil dio lugar (entre otras muchas cosas), a la primera definición de Cultura Preventiva, acuñada en 1986 por la IAEA (International Atomic Energy Agency): “el conjunto de características y actitudes de la organización y de sus individuos que aseguran que, como principal prioridad, las cuestiones de seguridad en una planta nuclear reciben la atención justificada por su importancia”.

Un evento clave que desencadenó la evolución del término y multitud de intentos por acotar y determinar todo aquello que debe englobar la “Cultura Preventiva”. Por ejemplo:

La Comisión Británica de Seguridad y Salud la definió (y lo sigue haciendo) como:

“el producto de valores, actitudes, competencias y patrones de comportamiento individual y de grupo, que determinan el compromiso hacia la seguridad, así como el estilo y competitividad de los programas de seguridad y salud de una organización”.

Shein (1992), asemeja la estructura de la Cultura Preventiva a la de una cebolla.

  • la capa Exterior son los artefactos (consecuencia visible de la cultura),
  • la capa Intermedia son los Valores (roles de conducta),
  • y el Núcleo son las suposiciones básicas y subyacentes (comportamientos inconscientes)

Reason (1998) explica en su modelo las diferentes fases de la ingeniería de cultura (de informes, de reporte, justa, de aprendizaje y flexible).

Parker y Hudson (2007) presentaron su modelo evolutivo de cultura (patológico, reactivo, calculador, proactivo, generativo).

Hudson indicó que existen 3 Fases Evolutivas a la hora de enfocar la gestión preventiva en las empresas:

1. TECNOLOGIA. Las compañías invierten en equipamiento, tecnología, maquinaria cada vez más segura, EPI´s más efectivos.

Disminuyen los accidentes hasta que esta disminución ya no es tan efectiva, momento en que las empresas comienzan a sistematizar cómo se gestiona la Prevención.

2. SISTEMAS: certificación y sistemas de gestión. Integración de la prevención, procedimientos. Es la segunda oleada, el segundo esfuerzo en la gestión preventiva.

3. CULTURA: se busca el cambio de comportamiento, el liderazgo en seguridad y la corresponsabilidad: el “yo te cuido y tú me cuidas”.

El concepto de Cultura Preventiva lleva muchos años entre nosotros, no es nuevo. Pero, una vez definido… ¿qué hacemos con él?

Herramientas para medir la Cultura Preventiva

Sabemos que “lo que no se mide, no existe y no se puede mejorar”. Es por ello que no podemos lanzarnos a implantar un modelo de Cultura Preventiva, y a desarrollar herramientas y buscar impulsores para avanzar en la gestión preventiva, sin medir previamente en qué situación estamos.

No toda organización está preparada para un cambio cultural. Hay que tener cierta madurez en los procesos y en la manera de medir y gestionar, una Cultura de cumplimiento (que no de cumplo-y-miento) y una integración más o menos efectiva de la prevención. Lo ideal es hacer un diagnóstico.

Existen múltiples metodologías para medir y diagnosticar la Cultura Preventiva en una organización:

1. Método NOSACQ-50

El Nordic Occupational Safety Climate Questionnaire es una herramienta de diagnóstico mediante 50 preguntas en la que se evalúa el estado y progreso del Clima de Seguridad en una organización, como factor que contribuye a la reducción de las lesiones accidentales.

El cuestionario de 50 preguntas, que se estructura en 7 dimensiones:



1. Gestión de Prioridades en seguridad, compromiso y competencia: implicación y prioridad que la Dirección concede a la Seguridad.

2.Gestión del Empoderamiento del personal en Seguridad: promoción de la participación, influencia y capacitación de los trabajadores en seguridad.

3. Gestión de Justicia relativa a la aplicación de normativas de seguridad: la Dirección investiga las causas de los accidentes antes que culpabilizar a los trabajadores.


4. Compromiso de los trabajadores con la seguridad: corresponsabilidad y cooperación entre trabajadores en materia de seguridad.

5. Prioridades de los trabajadores en seguridad y la no aceptación de conductas de riesgo.

6. Comunicación de la seguridad, Aprendizaje y Confianza en la competencia de los compañeros: colaboración de los trabajadores mediante el intercambio de opiniones y experiencias.

7. Confianza en la eficacia de los sistemas de gestión de la empresa para garantizar su seguridad.

Para aplicarlo con garantías se debe asegurar el anonimato de las personas participantes y se debe tener clara la disposición a realizar acciones para mejorar la percepción del clima de seguridad.

2. La curva de Bradley de Dupont

Es probablemente uno de los modelos patentados más conocidos a la hora de medir la Cultura Preventiva, desarrollado en los años 90. Se trata de un cuestionario de 27 preguntas que se centran en 3 ejes:

  Liderazgo                      Estructura de la empresa                  Acciones de la empresa.


Y cuyo resultado ubicará la cultura de la empresa en 4 tipos: Reactiva, Dependiente, Independiente e Interdependiente.

Como ventaja destacar que es un modelo utilizado desde hace mucho tiempo, robusto y que ha sido aplicado en diferentes sectores empresariales, lo que hace que os resultados sean comparables por sector.

3. Modelo de Parker

La escalera de Parker establece una clasificación dimensional de las empresas como una escalera, en una serie de categorías de manera ascendente, de la situación cultural de la compañía:

      1. Patológico: la empresa no manifiesta ningún interés en la prevención ni implicación alguna con la seguridad
      2. Reactivo: se da respuesta a eventos negativos (accidentes / visitas de la inspección de trabajo) actuando a la defensiva y con falta de previsión o planificación
      3. Calculador: la prevención es percibida como algo intrínseco a un departamento y no está integrada en todos los estamentos de la organización.
      4. Proactivo: La organización se involucra de forma activa e integrada.
      5. Generativo: la organización no sólo se involucra, sino que prima una filosofía de esfuerzo constante y sin descanso desde la óptica de la seguridad.
medir cultura preventiva

La metodología consta de una encuesta de percepción de la seguridad, que pasa por todos los estamentos y jerarquías de la empresa. Esta encuesta es semicuantitativa, en cuanto se puede medir numéricamente y nos da una imagen de en qué escalón está la compañía. A su vez, la misma encuesta da soluciones para implantar e ir subiendo por los diferentes escalones.

4. Vision Zero

Vision Zero es la campaña mundial de la Asociación Internacional de la Seguridad Social (AISS) a favor de cero accidentes, enfermedades y daños en el trabajo, a la que también se ha unido PRLInnovación y la Agencia Europea de Seguridad y Salud en el trabajo (EU-OSHA).

La campaña busca fomentar la cultura preventiva en las organizaciones y basa en 7 reglas de oro:

1. Asumir el liderazgo – Demostrar el compromiso.

2. Identificar los peligros – Evaluar los riesgos.

3. Definir metas – Elaborar programas.

4. Garantizar un sistema seguro y saludable – Estar bien organizado.

5. Velar por la seguridad y la salud en las máquinas, equipos y lugares de trabajo

6. Mejorar las cualificaciones – Desarrollar las competencias.

7. Invertir en las personas – Motivar a través de la participación.

Estas reglas de oro, además, nos indican qué impulsores vamos a tener que reforzar para mejorar nuestra Cultura Preventiva. Si nos vamos al modelo de Parker, vemos que esta manera de entender la prevención se sitúa en la “tercera oleada del esfuerzo preventivo” (Cultura), que coloca a las personas y al comportamiento de las mismas en el punto clave de la estrategia encaminada a diseñar y sostener trabajo con cero daños para la salud.

5. El método GDS

Diseñado y desarrollado por el Institut Químic de Sarrià de la Universidad Ramon Llull, es un método validado y orientado al diagnóstico de los factores organizacionales con influencia sobre los comportamientos de las personas. En la fase de diagnóstico se distribuye un cuestionario para medir y evaluar la Cultura Preventiva en 5 parámetros:

  • Compromiso: de la Dirección visible y constatable.
  • Participación: las personas se deben sentir parte del sistema de gestión de la seguridad.
  • Responsabilidad: cada persona asume su rol en temas de seguridad.
  • Rigor de Cumplimiento: cumplimiento estricto de la normativa. Las normas son de todos y para todos.
  • Gestión y Coherencia: se garantiza una comunicación efectiva, en todas las direcciones y de manera ágil y rápida.

Existen más metodologías de diagnóstico y todas son válidas. No existe un modelo de Cultura Preventiva general que valga para todo tipo de organizaciones

Cada empresa ha de definir su modelo, entender de dónde viene, a dónde quiere ir y establecer aquellos impulsores (en base al diagnóstico) que harán que la percepción de la seguridad mejore poco a poco.

Sobre la autora

Estíbaliz Añón Escribano es Ingeniera Industrial y desde los inicios de su carrera profesional en el año 2000, su ámbito se centra en la prevención de Riesgos Laborales y el Medioambiente, áreas que ha gestionado en empresas de diferentes sectores, como la industria Química, Alimentación y Gasista.

En la actualidad, además de su labor como Responsable de Seguridad, Salud y Medioambiente, también difunde contenidos relacionados con la Cultura Preventiva y las herramientas para implantarla.

* Las opiniones vertidas son estrictamente personales y no deben interpretarse como puntos de vista oficiales de PRLInnovación.

¿Hablamos de Seguridad? 6 herramientas de Comunicación Preventiva

Por Estíbaliz Añón Escribano, Ingeniera Industrial y Responsable de PRL.

Pese a que era algo ya conocido, la pandemia del COVID-19 ha dejado claro que sólo es importante aquello de lo que se habla. La información constante acerca de un tema, historia o noticia hace que sea relevante, y temas inicialmente candentes dejan de estar de actualidad porque los medios de comunicación ya no informan o hablan sobre ello, aunque la situación no haya cambiado.

Lo mismo podemos aplicar en los centros de trabajo: la información / comunicación en materia preventiva es fundamental para que toda la plantilla de la empresa sepa y conozca de la importancia de la misma: Si de algo no se habla, no existe.


¿Cómo podemos hablar de Seguridad y Cultura Preventiva

de manera ordenada y estandarizada?

Utilizando diferentes herramientas, muchas de ellas ya conocidas, para crear Conciencia Preventiva en todos los niveles.

Veamos algunas de ellas:

Herramientas de Comunicación

1. El Eslógan de Seguridad

  • Este concepto es muy adecuado para reuniones de muy corta duración, como por ejemplo las de cambio de turno en las líneas de producción.
  • Previamente, diseñaremos una base de datos de eslóganes, algunos más técnicos y otros más emocionales. Lo ideal sería disponer de unos 200 eslóganes para abarcar prácticamente todo el año laboral.
  • En todas las reuniones de cambio de turno “in situ”, en planta, se expondrá el mismo eslógan durante todo el día. Si podemos también sincronizar el resto de reuniones de la planta (Comités de Dirección, reuniones periódicas, etc…), conseguiremos que, cada día, todos escuchemos lo mismo.

2. El Minuto de Seguridad

  • Se utiliza al inicio de las reuniones más formales, como los Comités de Dirección o reuniones entre departamentos.
  • El minuto de seguridad, consiste en exponer, durante un minuto aproximadamente, una explicación sobre conceptos o hechos relacionados con la prevención
  • Puede ser un accidente o incidente, tanto interno como externo, una noticia en prensa sobre seguridad o, por ejemplo, las conclusiones de un “safari” por la zona productiva y explicar qué se ha visto, incidiendo en lo positivo, aunque también comentando los actos inseguros. 
  • Requiere de una pequeña presentación y de un turnaje para la exposición del mismo, evitando de esta manera que la responsabilidad de la explicación del minuto de seguridad recaiga siempre sobre las mismas personas.

3. La Lección Aprendida

  • No necesariamente se explica en las reuniones. 
  • Consiste en un formato estandarizado sobre accidentes / incidentes acaecidos, que se centra de una manera muy sencilla, no tanto en lo que ha ocurrido, sino en qué hemos aprendido para evitar su repetición.

4. Aprendiendo de los Accidentes

  • Cogiendo un artículo del periódico, imaginamos qué podía haber pasado y extrapolar las conclusiones, que no dejan de ser hipótesis, a un posible accidente similar en la instalación.
  • Se pueden comunicar por correo electrónico y codificarlos para tener un control interno. 

5. Paneles de Seguridad

  • Los paneles de seguridad son extremadamente útiles para disponer de información relevante y dejarla durante un tiempo para su lectura y/o estudio.
  • En ellos no puede faltar la pirámide mensual de siniestralidad, el número de día sin accidentes, las mejoras en SST, fotografías del antes y después de modificaciones en la instalación o de sugerencias realizadas por las personas trabajadoras en la empresa.
  • Deben ser limpios, diseñados previamente y estandarizados, de manera que todos los que tengamos por planta sean iguales y transmitan la misma información.
  • A su vez, las publicaciones en los mismos estarán definidas en un plan de comunicación, estableciéndose qué, cuándo y cómo publicar.
  • Tienen como desventaja la actualización de los mismos. Si no se actualizan según la planificación de manera escrupulosa, dejan de ser útiles, ya que se pierde el interés por lo expuesto.
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6. Pantallas informativas

  • En ellas pondremos mensajes sencillos y de actualidad. Son perfectas para incidir en el eslógan diario.
  • Son sencillos de programar desde un PC, lo que les da cierta ventaja frente a los paneles. Deben colocarse en zonas de descanso comunes para facilitar su visionado.

Evidentemente hay muchas más, pero estos ejemplos y micropíldoras preventivas harán que, poquito a poquito, se piense en global, pensando inconscientemente en realizar el trabajo de manera segura. 

Sobre la autora

Estíbaliz Añón Escribano es Ingeniera Industrial y desde los inicios de su carrera profesional en el año 2000, su ámbito se centra en la prevención de Riesgos Laborales y el Medioambiente, áreas que ha gestionado en empresas de diferentes sectores, como la industria Química, Alimentación y Gasista.

En la actualidad, además de su labor como Responsable de Seguridad, Salud y Medioambiente, también difunde contenidos relacionados con la Cultura Preventiva y las herramientas para implantarla.

* Las opiniones vertidas son estrictamente personales y no deben interpretarse como puntos de vista oficiales de PRLInnovación.

Pandemias, investigación de accidentes e (in)certidumbre: un modelo para el COVID-19


29/07/2020. Por Jesús Ariza, Técnico de PRL en Mobility ADO. English Version/Versión en inglés.🌐

En 1931, unos años después de la pandemia de gripe de 1918, Heinrich publicó su libro sobre prevención de accidentes industriales con la famosa pirámide y su modelo del efecto dominó para explicar las causas de los accidentes estudiados y la influencia del error humano.

La mayoría hemos utilizado alguna vez esta pirámide tratando de explicar una relación entre el número de accidentes mortales, graves, leves, incidentes, etc. Pero Heinrich habla en su libro de “injuries” (daños a la salud) no de accidentes, es decir pone el foco en las consecuencias y no en el evento.

Por tanto, podríamos utilizar por un momento su modelo para analizar el desarrollo de pandemias y establecer algún tipo de relación lineal que nos invite a pensar que si desciende el número de personas con síntomas leves (o incluso asintomáticas si ampliáramos un peldaño más la pirámide) descenderían también los casos graves y por último el número de fallecidos.


Esta idea de linealidad (y proporcionalidad) que subyace en el modelo de Heinrich encaja perfectamente en sistemas simples (o al menos simplificados en nuestras observaciones) y la conclusión inmediata sería que al reducir el número de personas contagiadas, se reduciría también el número de casos graves y en última instancia de fallecidos, como si de un dominó se tratara. La idea es tentadora.

Pero durante el siglo pasado se vio que el modelo resultaba excesivamente simple en sistemas que se iban volviendo cada vez más complejos, y donde incluso en entornos relativamente seguros se seguían produciendo accidentes, algunos de ellos de notoria gravedad (sector nuclear, químico, etc.).

Y así, el pensamiento lineal evolucionó hasta llegar al modelo de J. Reason popularizado como el modelo del “queso suizo” en el que se apunta que los accidentes son provocados por diferentes causas, muchas veces latentes, y ubicadas en diferentes niveles de la organización que se “alinean” en unas circunstancias determinadas para superar las barreras existentes y generar el accidente.

Fuente: Eurocontrol

Un ejemplo histórico

De entre todas las historias documentadas sobre la pandemia de 1918, encontramos una especialmente interesante por su aparente “simplicidad” para ser analizada con este tipo de modelos. Se trata de la vivida en el archipiélago de Samoa, situado en el Pacífico Sur, y que en aquella época estaba dividido en Samoa Occidental (bajo tutela de Nueva Zelanda) y en la Samoa Americana (bajo la tutela de los Estados Unidos).

El virus llegó a Samoa Occidental el 7 de noviembre de 1918 con un barco procedente de Nueva Zelanda y con parte de la tripulación ya contagiada. En dos meses falleció una quinta parte de la población. En cambio, el gobernador de la Samoa Americana, situada a unas millas de distancia de Samoa Occidental, decretó una estricta cuarentena que propició que no se produjera ninguna víctima.

Apoyándonos en el modelo de Heinrich sería fácil establecer una similitud entre las fichas del dominó y las circunstancias que llevan al contagio de una población de forma que si evitas el primer contagio consigues evitar los restantes (¿el famoso paciente O?).

Sin embargo, la realidad no suele ser tan simple, ni siquiera en un pequeño archipiélago de la Polinesia, y al analizar de forma superficial los acontecimientos ocurridos en ambas islas, sería más apropiado utilizar el modelo del queso suizo de Reason en el cual se apunta a la necesidad de que se produzcan varias causas.

Podríamos pensar en la facilidad de establecer una cuarentena en una isla, simplemente bloqueando el puerto a la entrada de cualquier barco exterior (sin contar con la necesidad de que lleguen suministros), pero estas islas eran conocidas por los exploradores europeos del siglo XIX como «Islas Navegador» debido a la destreza para navegar de los samoanos, con lo que el gobernador de la Samoa Americana tuvo que establecer un sistema de alianzas y convencer a los líderes tribales para que no se produjera un “goteo” de contactos entre las diferentes islas.

A modo de resumen, estos serían los hechos más relevantes en ambas islas que podrían ser organizados en alguna de las diferentes representaciones del modelo del “queso suizo” estableciendo los fallos/aciertos en los diferentes niveles (organización, ambiente e individuo) que llevaron a resultados tan opuestos.



El 07/11/1918 llega a puerto desde Fiji el barco Talune con parte de la tripulación enferma.

El 03/11/1918 llega a puerto desde Honolulu el SS Sonoma con 1 fallecido y 14 con síntomas.

El oficial de  los procedimientos de cuarentena realizó un breve cuestionario formal.

Se estableció una fuerte cuarentena para todos los tripulantes y para el resto de barcos.

El capitán rebajó la seriedad de los síntomas de la tripulación en sus explicaciones.

Se establecieron medidas de control y distanciamiento entre la población local.

La tripulación había arriado la bandera amarilla que llevaban desde la última escala en Fiji, donde ya había estado en cuarentena.

La relación entre el gobernador y líderes tripales permitió un férreo control del tráfico de embarcaciones hacia el puerto principal.

Se permitió el desembarco de pasajeros enfermos. Días después, incluso se envió un barco a la S. Americana con el correo.

No se permitió ningún contacto con el barco enviado por la S.amoa Occidental para entregar el correo.


Falleció el 22% de la población.

No hubo ningún fallecido.

Los modelos de Heinrich y de Reason comparten en diferente grado la idea de linealidad, relaciones causa-efecto y probabilidad de que se produzca un error y son las ideas que tenemos en mente tanto cuando realizamos la investigación de un accidente como cuando realizamos una evaluación de riesgos.

Sin embargo, a mediados del siglo XX algunos investigadores ya dejaron constancia de la limitación de este enfoque lineal y la dificultad de establecer claramente relaciones causa-efecto, al menos en sistemas complejos, y pasando a entender algunos sistemas como estructuras “tangentes” que se retroalimentan como se muestra en la siguiente figura que describe el desarrollo de procesos relacionados en el ámbito económico.


Figura 2.2 Procesos acoplados mutuamente, ‘The Functional Resonance Analysus Method

Una forma alternativa de entender el desarrollo de las pandemias con este enfoque sería la siguiente, entendiendo que ya no estamos hablando de componentes de un sistema lineal con una determinada probabilidad de que “fallen” sino de funciones de un sistema dinámico que tienen una potencial “variabilidad” que a su vez influye de forma individual o agregada en el desarrollo de todo el sistema.

Fuente: Elaboración Propia

Este tipo de pensamiento es la base conceptual de modelos sistémicos como el Método de Análisis de Resonancia Funcional del profesor danés Erik Hollnagel (FRAM por su acrónimo en inglés, Functional Resonance Analysis Method), en el que las funciones de un sistema se interrelacionan en base a seis aspectos que las caracterizan y que gráficamente se representan mediante hexágonos relacionados según la dependencia entre funciones.


Siguiendo con el ejemplo de las pandemias, una posible representación gráfica utilizando el FRAM sería la siguiente (clica en la imagen para agrandarla.):






 Aunque gráficamente es a la vez interesante pero complejo, lo que realmente aporta valor del método son los principios en los que se fundamenta:

–  Equivalencia entre fallos y éxitos. Se asume que el origen de ambos está en la variabilidad del sistema, y no en un sistema binario donde el éxito tiene un origen (normalmente seguir las reglas, el funcionamiento correcto de una pieza, etc,.) mientras que el fracaso tiene el origen opuesto (saltarse las reglas, rotura de una pieza, etc.).

–  Ajustes aproximados. En sistemas socio-técnicos, nuestro conocimiento sobre el funcionamiento del sistema siempre es limitado; lo que hace, unido a la disponibilidad limitada de recursos, que constantemente tengamos que adaptar nuestras decisiones y actuaciones al grado de conocimiento existente.

–  Resultados emergentes. En sistemas relativamente simples y donde sus partes pueden ser descompuestas fácilmente, las causas pueden ser tan reales como los efectos que producen; pero en sistemas socio-técnicos, los efectos pueden ser producidos por fenómenos transitorios que deben ser “reconstruidos” en lugar de “encontrados”.

–  Resonancia. Las dependencias entre funciones van más allá de relaciones causa-efecto y se asemejan más a estructuras tangentes, de forma que una pequeña variación en la mutación de un virus podría “emerger” como una de las causas que, combinadas con el resto de funciones de un sistema (políticas de salud, capacidad del sistema sanitario, densidad de población, pirámide poblacional, etc.), terminen en un desenlace no deseable como una alta mortalidad.

Recordando el famoso efecto mariposa podríamos hablar de que el aleteo de un murciélago en una parte del mundo puede provocar el colapso en el otro extremo del mundo.

Y ahora… ¿qué?

No me atrevería a decir que un modelo de análisis sea mejor que otro, aunque claramente para entender el mundo en que vivimos tengo predilección por las ideas de Hollnagel. Una consideración a tener en cuenta a la hora de elegir un modelo u otro es el nivel de detalle en el que nos estamos moviendo para entender el sistema analizado.

Por ejemplo, no utilizaría el FRAM para analizar una caída a distinto nivel desde una escalera, pero sí lo utilizaría para analizar el “sistema” que lleva a que se den las condiciones para que en un momento dado se produzca esa caída y, sin embargo, en otro momento dado muy similar no se produzca. Porque esa es una de las ideas más potentes que subyacen en este modelo: la idea de que la certidumbre nos la da sólo la retrospectiva de la situación estudiada, pero que en realidad vivimos en la incertidumbre generada por la propia variabilidad del sistema.

De igual forma, no se trata de desdeñar “viejos” modelos en favor de “nuevos” modelos sin un análisis crítico sino de no olvidar los fundamentos del método científico en nuestra profesión o, como mejor explica mi antiguo libro de zoología en su introducción: 

“El conocimiento científico conlleva una constante revisión, y ocasionalmente alteraciones radicales, según los científicos prueban constantemente la naturaleza del mundo. Defectos y errores son encontrados y corregidos, resultados previamente contradictorios son armonizados bajo una nueva teoría, hechos sin importancia de repente resultan fundamentales.

La ciencia es un proceso dinámico que tiene lugar simultáneamente en muchos frentes. Las hipótesis son establecidas, los experimentos y comprobaciones son realizadas, las teorías son validadas o refutadas, y ninguna conclusión está por encima de ser revisada si nuevas observaciones y resultados garantizan un cambioDe este constante fermento intelectual florece la verdadera fuerza de la ciencia”.

Y sólo añadiría, para terminar, que:

 mientras la legislación nos obligue a utilizar las mismas ideas y modelos para evaluar riesgos o investigar accidentes… tendremos que hacerlo;

– mientras que la urgencia de las circunstancias nos obligue a protegernos con los mismos métodos que hace un siglo… tendremos que hacerlo.

Pero, en paralelo:

➡️ nadie, ni siquiera nosotros mismos, debería limitarnos nuestra capacidad

para ampliar la forma de entender y analizar la realidad. ⬅️

Sobre el autor

Jesús Ariza es Licenciado en Ciencias Ambientales y Técnico Superior en PRL. Ha desarrollado su carrera profesional en diferentes sectores en las áreas de seguridad y salud en el trabajo y medioambiente. En paralelo complementa su actividad laboral con la participación en iniciativas para divulgar y desarrollar nuevas visiones y herramientas como Safety II, FRAM, etc

* Las opiniones vertidas por el autor son estrictamente personales y no deben interpretarse como puntos de vista oficiales de Mobilty Ado ni de PRLInnovación.


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